De appartementen

Datum aanvraag

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Huidig adres

Postcode

Woonplaats

E-mail

Laatste beroep

Telefoonnummer

Wilt u een tweede persoon inschrijven? Wilt u een tweede persoon inschrijven? Ja Nee

Voornaam tweede persoon

Achternaam tweede persoon

Geboortedatum tweede persoon

Geboorteplaats tweede persoon

Laatste beroep tweede persoon

Relatie tot aanvrager Relatie tot aanvragerEchtgenoot/echtgenoteBroer/zusterPartnerAnders

Is het adres afwijkend van de aanvrager? Is het adres afwijkend van de aanvrager? Ja Nee

Adres tweede persoon

Postcode tweede persoon

Postcode tweede persoon

Geeft uw mobiliteit problemen? Geeft uw mobiliteit problemen? Ja Nee

Geeft de mobiliteit van de tweede persoon problemen? Geeft de mobiliteit van de tweede persoon problemen? Ja Nee

Wilt u gebruik maken van de maaltijdservice? Wilt u gebruik maken van de maaltijdservice? Ja Nee

Wilt de tweede persoon gebruik deze service? Wilt de tweede persoon gebruik deze service? Ja Nee

Heeft u momenteel huishoudelijke hulp? Heeft u momenteel huishoudelijke hulp? Ja Nee

En de tweede persoon? En de tweede persoon? Ja Nee

Ontvangt u hulp van Thuiszorg of dergelijke? Ontvangt u hulp van Thuiszorg of dergelijke? Ja Nee

Ontvangt de tweede persoon hulp van Thuiszorg of dergelijke? Ontvangt de tweede persoon hulp van Thuiszorg of dergelijke? Ja Nee

Bent u in het bezit van een auto? Bent u in het bezit van een auto? Ja Nee

Wenst u in aanmerking te komen voor een garageplaats? Wenst u in aanmerking te komen voor een garageplaats? Ja Nee

Is de tweede persoon in het bezit van een auto? Is de tweede persoon in het bezit van een auto? Ja Nee

Wilt de tweede persoon in aanmerking komen voor een garageplaats? Wilt de tweede persoon in aanmerking komen voor een garageplaats? Ja Nee

Op welke manier heeft u de naam van het Termaathuis leren kennen?

Heeft u zich bij andere serviceflats ingeschreven? Zo ja, bij welke?

Voor welk appartement wilt u in aanmerking komen? Voor welk appartement wilt u in aanmerking komen? Hoogbouw: 2-kamer appartement met woonkeuken Hoogbouw: 3-kamer appartement Hoogbouw: Penthouse Toren: 3-kamer appartement Laagbouw: 3-kamer appartement Laagbouw: 3/4-kamer appartement

Op welke termijn denkt u in het Termaathuis te willen gaan wonen? Op welke termijn denkt u in het Termaathuis te willen gaan wonen? Binnen twee jaar Twee tot vijf jaar Vijf jaar of langer

Eventuele opmerkingen